为推进克拉玛依市医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，构建良好的诚信环境，市医疗保障局出台了《克拉玛依市医疗保障定点医药机构信用评价实施细则（试行）》《克拉玛依市医疗保障相关从业人员信用评价实施细则（试行）》《克拉玛依市医疗保障参保人员信用评价实施细则（试行）》（以下简称《三个实施细则》），于2026年9月5日起正式施行。现就《三个实施细则》有关内容解读如下：

一、政策背景及依据

为贯彻落实国家关于深化医疗保障制度改革的部署要求，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《新疆维吾尔自治区社会信用条例》以及《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障信用管理办法》（新医保规〔2025〕3号）等法规和政策性文件，结合克拉玛依市医疗保障信用管理工作实际，制定本《三个实施细则》。

《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障信用管理办法》明确，医疗保障信用主体分为机构和个人两类，机构类包括定点医药机构等，个人类包括参保人员和提供医疗保障服务的医师、药师、护士（师）等专业从业人员。克拉玛依市在此基础上进一步细化，分别针对定点医药机构、相关从业人员和参保人员三类主体制定了差异化的信用评价实施细则。

二、制定意义和总体考虑

（一）贯彻落实上级部署要求。为切实落实国家及自治区关于医疗保障信用体系建设的改革要求，将医疗保障信用管理从“无差别管理”转向“分级分类、精准监管”，构建“信用信息归集－信用评价－结果应用－异议处理与信用修复”全流程闭环信用管理体系。

（二）实现三类主体全覆盖。《三个实施细则》分别针对定点医药机构、医疗保障相关从业人员（医师、药师、护士等）、参保人员三类主体制定信用评价标准，实现机构、人员、个人全覆盖，构建全方位的医疗保障信用管理网络。

（三）推动监管模式转型升级。通过信用评价和分级分类监管，实现从“人工监管”向“信用监管”转变，从事后惩戒向事前预防延伸，引导各类信用主体加强自我管理、规范行为，合理使用医保基金。

（四）营造诚信医保环境。通过守信激励和失信惩戒，构建“守信受益、失信受限”的良好氛围，促进医疗保障信用环境持续优化，维护医保基金安全高效运行。

三、研判和起草过程

一是文件起草。市医疗保障局依据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障信用管理办法》等有关规定，结合本市实际，对定点医药机构、相关从业人员、参保人员三类主体的信用评价工作进行充分调研和论证，起草形成《三个实施细则》初稿。

二是征求意见。2026年6月15日至6月29日，市医疗保障局通过市政府门户网站对《克拉玛依市医疗保障定点医药机构信用评价实施细则（试行）》（行政规范性文件，草案）及起草说明向社会公开征求意见。意见征求期间，未收到相关反馈意见。

三是正式印发。经充分论证和修改完善后，《三个实施细则》于2026年8月5日正式印发。

四、工作目标

贯彻落实国家及自治区关于医疗保障信用体系建设的改革要求，进一步完善本市医疗保障信用管理制度，建立覆盖定点医药机构、相关从业人员、参保人员三类主体的信用评价体系，通过分级分类管理实现精准监管，引导各类信用主体诚信自律、规范行为，切实保障医疗保障基金安全，提升医保基金使用效率。

五、主要内容

《三个实施细则》分别针对定点医药机构、医疗保障相关从业人员、参保人员三类主体，从信用信息归集、信用评价、结果应用、异议处理与信用修复等方面进行了系统规定。

（一）《克拉玛依市医疗保障定点医药机构信用评价实施细则（试行）》

1. 适用范围。本细则适用于在所属行政区域内与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供医疗保障服务的定点医药机构。

2. 管理原则。坚持“属地管理、动态评价、分级分类、联合奖惩”原则，建立“克拉玛依市主导+各区监管+定点医药机构落实”三级联动机制。

3. 信用等级划分。定点医药机构信用评级划分为四个等级：

信用优秀（A级≥90分）

信用良好（75分≤B级＜90分）

信用一般（60分≤C级＜75分）

信用较差（D级＜60分）

4. 评价内容。从协议履行（58%）、基金监管（27%）、社会信用（15%）三大方面开展评价，涵盖基础管理、信息管理、行为规范、服务质量、一般处理、协议处理、行政处理、欺诈骗保等维度。

5. 结果应用。对A级机构给予减少质量保证金预留比例、优先通过结算申请、容缺受理绿色通道等激励措施；对D级机构增加质量保证金预留比例、纳入重点监管对象、向社会公示失信信息、纳入联合惩戒清单等惩戒措施。

6. 一票否决情形。因欺诈骗保被追究刑事责任、被纳入公共信用系统失信黑名单、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条作出行政处罚负有责任的，直接评定为D级。

（二）《克拉玛依市医疗保障相关从业人员信用评价实施细则（试行）》

1. 适用范围。本细则适用于在所属行政区域内提供医疗保障服务，并经国家医保信息业务编码标准数据库备案的执业医、药、护士（师）。

2. 评价方式。实行“减分制”，以12分为基准分，分值在一个自然年度内累积计算，下一个自然年度自动清零。

3. 信用等级划分。 根据评分划分为四个等级：

信用优秀（A级）：9—12分

信用良好（B级）：6—8分

信用一般（C级）：3—5分

信用较差（D级）：0—2分

4. 加分抵扣。加分项一年内最多可减免6分，一次性减满12分的失信人员不予减免。

5. 结果应用。A级人员优先参加医保政策培训及宣讲工作，在内部绩效考核中给予重点加分奖励；C级人员登记备案状态变更为暂停2个月，暂停医保处方权1个月；D级人员暂停备案状态2—6个月，列入医保“黑名单”并向社会公示。累计减满12分的取消1年内医保服务资格；一次性减满12分的终止医保服务资格，3年内不得再次登记备案。

（三）《克拉玛依市医疗保障参保人员信用评价实施细则（试行）》

1. 适用范围。参加克拉玛依市职工基本医疗保险（含生育保险）和居民基本医疗保险的人员。

2. 评价方式。以12分为基准，对于违法违规使用医保基金的行为按照基金损失额度、情节等进行评价。

3. 信用等级划分。分为四个等级：

信用优秀（A级）：12分及以上

信用良好（B级）：10—11分

信用一般（C级）：7—9分

信用较差（D级）：6分及以下

4. 失信行为分类。一般违规行为包括转借医保凭证、重复享受待遇、转卖套现等；欺诈骗保行为包括冒名就医购药、伪造凭证等。

5. 结果应用。A级参保人员享受医保经办容缺受理等激励措施；C级参保人员需作出书面承诺，复核近1年医保报销结算单据；D级参保人员复核近2年报销单据，对欺诈骗保的职工参保人员通报其参保单位。

（四）异议处理与信用修复

三类实施细则均建立了异议处理和信用修复机制：

异议处理： 信用主体对评价结果有异议的，可在公示之日起15个工作日内提出书面申请。经办机构收到申请后，属于本单位处理范围的7个工作日内处理；需要其他单位协助核查的30个工作日内处理。

信用修复：失信主体主动纠正失信行为、消除不良社会影响后，可按规定程序提出修复申请。修复完成后终止失信惩戒措施。

六、下一步工作

（一）强化组织实施。各级医疗保障部门要按照职责分工，依托自治区医疗保障信息平台信用评价管理子系统，组织开展信用评价信息数据采集、上传、记录、存储和应用工作，确保信用评价工作按时顺利实施。

（二）加强协同联动。积极推进跨部门、跨行业、跨区域信用信息的互联互通，加强与卫健、人社、市监等行业主管部门的联系，推动医疗保障信用与其他行业信用建设联动。

（三）注重宣传引导。各级医疗保障部门、经办机构、定点医药机构要采用灵活多样的形式，大力宣传医疗保障信用评价政策，切实提高各类信用主体的政策知晓率，营造“守信受益、失信受限”的良好社会氛围。

七、常见问题

（1）《三个实施细则》的适用对象分别是什么？

《三个实施细则》分别适用于三类主体：定点医药机构（与医保经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店）、医疗保障相关从业人员（经国家医保信息业务编码标准数据库备案的执业医、药、护士/师）、参保人员（参加本市职工医保和居民医保的人员）。

（2）定点医药机构的信用等级如何划分？

定点医药机构信用评价初始分值为100分，划分为四个等级：A级（≥90分）为信用优秀，B级（75分≤B级＜90分）为信用良好，C级（60分≤C级＜75分）为信用一般，D级（＜60分）为信用较差。

（3）相关从业人员的信用评价方式是什么？

实行“减分制”，每个自然年度初始分值为12分，根据违法违规行为减分，下一个自然年度自动清零。同时设有加分项，一年内最多可减免6分。

（4）信用评价结果有什么影响？

对信用优秀的机构和个人给予绿色通道、优先参与试点、减少检查频次等激励措施；对信用较差的机构和个人采取增加检查频次、提高保证金比例、暂停服务资格、列入黑名单等惩戒措施。

（5）对信用评价结果有异议怎么办？

可在信用评价结果公示之日起15个工作日内向所属医疗保障经办机构提出书面异议申请，并提交相关佐证材料。

（6）失信后如何进行信用修复？

失信主体主动纠正失信行为、消除不良社会影响后，可按规定程序向作出失信认定的医疗保障经办机构提出修复申请，修复完成后终止失信惩戒措施。

（7）什么时候开始实施？有效期多久？

《三个实施细则》自2026年9月5日起施行，有效期2年。国家、自治区有规定的从其规定。

八、政策调整对相关主体的影响

《三个实施细则》实施后，将对我市医疗保障各类信用主体产生积极影响：

对定点医药机构而言，信用评价结果将直接影响质量保证金预留比例、检查频次、结算便利度等，引导机构加强内部管理、规范服务行为。

对相关从业人员而言，信用评价结果将影响执业资格状态、处方权、评优评先等，促进行业自律和自我约束。

对参保人员而言，信用评价结果将影响医保服务便利程度，引导参保人员诚信就医、规范使用医保权益。

《三个实施细则》通过构建覆盖机构、人员、个人的全方位信用管理体系，将有效促进各类主体诚信自律，维护医保基金安全，提升医保治理能力和服务水平。

九、解读主体及联系方式

解读主体：克拉玛依市医疗保障局基金监管科

联系方式：0990—6226163

克拉玛依市医疗保障局

2026年8月11日