为健全城乡居民基本医疗保险门诊保障机制，满足城乡居民就医需求，提升参保群众待遇享受便捷度，根据自治区及本市医疗保障工作有关部署，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会联合出台了《关于将三级定点医疗机构普通门诊医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险保障范围的通知》（以下简称《通知》），于2026年8月1日起正式施行。下面围绕此《通知》，就相关问题作以下解读。

一、政策背景及依据

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，解决参保群众在三级定点医疗机构普通门诊就医费用无法报销的问题，减轻城乡居民门诊医疗费用负担，根据《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），结合本市实际，制定本《通知》。

二、制定意义和总体考虑

为切实落实国家及自治区关于健全基本医疗保险门诊保障机制的改革要求，此次调整是完善城乡居民基本医疗保险制度的重要举措。有序衔接现有政策，现行政策本市城乡居民基本医疗保险参保人员在三级医疗机构仅限在急诊、儿科门诊发生的政策范围内医疗费用扩大为本市城乡居民基本医疗保险参保人员在三级定点医疗机构普通门诊就医产生的政策范围内的医疗费用。合理引导就医秩序，通过设置起付线和差异化支付比例，引导参保群众合理选择就医层级，促进分级诊疗制度落地。

三、研判和起草过程

一是文件起草。市医疗保障局依据自治区城乡居民基本医疗保险有关规定，结合本市实际，对三级定点医疗机构普通门诊医疗费用纳入保障范围的政策进行充分调研和测算，起草形成《通知》初稿。

二是征求意见。2026年5月，市医疗保障局向市财政局、市卫生健康委员会书面征求意见，并根据反馈意见对《通知》进行修改完善。

三是网站公开征求意见。2026年5月19日至5月26日，市医疗保障局通过市政府门户网站对《通知》及起草说明向社会公开征求意见。意见征求期间未收到意见反馈，相关情况均在市政府门户网站进行了公示。

四是市政府会议审议。2026年6月15日，分管副市长组织召开市长专题会议，会议上审议并通过《通知》。

四、工作目标

贯彻落实国家及自治区关于健全基本医疗保险门诊保障机制的改革要求，进一步完善本市城乡居民基本医疗保险制度，将三级定点医疗机构普通门诊医疗费用纳入城乡居民医保支付范围，扩大门诊保障覆盖面，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，提升医保待遇水平，促进分级诊疗体系建设。

五、主要内容

《通知》共有三条内容，围绕扩大普通门诊保障范围、待遇支付标准及工作要求等方面进行规定。

（一）扩大普通门诊保障范围

将本市城乡居民基本医疗保险参保人员在三级定点医疗机构普通门诊就医产生的政策范围内的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险保障范围。

（二）待遇支付标准

本市城乡居民基本医疗保险参保人员在三级定点医疗机构普通门诊和急诊发生的政策范围内的医疗费用，单次超过起付线以上的部分，在普通门诊限额内由统筹基金按比例给予支付。参保人员一天内多次在同一医疗机构就医发生的门诊费用，按照一次门诊就医计算普通门诊起付线、统筹基金单次最高支付限额。

1. 待遇起付标准： 在同一个年度内，首次起付标准为同级医疗机构首次住院起付线的10%，即60元。从第二次及以后起付标准减半执行，即30元。

2. 基金支付比例： 三级医疗机构的统筹基金支付比例为50%。

3. 年度统筹基金最高支付限额： 年度最高支付限额为900元。单次最高支付限额为600元。各级定点医疗机构普通门诊共用一个年度支付限额900元。

（三）工作要求

从加强组织领导、强化部门协同、加大政策宣传三个方面提出工作要求，确保政策落地见效。医疗保障部门负责基金管理和智能监控，财政部门负责基金拨付使用管理，卫生健康部门负责指导门诊医疗服务供给，定点医疗机构要遵循因病施治原则，不得推诿拒收患者。同时废止了《关于参保人员在市属医院儿科门诊发生的医疗费用给予报销的通知》（克人社发〔2014〕35号）。

六、下一步工作

（一）强化政策落实。各级医疗保障部门要确保三级定点医疗机构普通门诊费用报销政策按时顺利实施，做好政策衔接工作，加强经办服务管理，确保参保群众及时足额享受待遇。各定点医疗机构要严格按照规定执行待遇支付标准，不得以任何理由推诿、拒收符合诊疗条件的患者，不得擅自缩减诊疗服务范围、降低服务质量。

（二）注重宣传引导。各级医疗保障部门、经办机构、定点医疗机构要采用灵活多样的形式，大力宣传城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，切实提高广大群众的政策知晓率，营造良好的社会氛围。

七、常见问题

（1）本次政策调整的主要内容是什么？

本次政策调整主要是将本市城乡居民基本医疗保险参保人员在三级定点医疗机构普通门诊就医产生的政策范围内的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险保障范围。此前，参保人员在三级定点医疗机构只能报销急诊和儿科门诊，政策调整后，符合规定的费用可按比例报销。

（2）城乡居民基本医疗保险的参保对象是什么？

本市行政区域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民，包括本市户籍城乡居民、在校学生、学龄前儿童、灵活就业人员等，均可按规定参加城乡居民基本医疗保险。

（3）在三级定点医疗机构普通门诊就医的待遇支付标准是什么？

在同一个年度内，首次起付标准为60元，从第二次及以后起付标准减半执行，即30元。统筹基金支付比例为50%。年度统筹基金最高支付限额为900元，单次最高支付限额为600元。各级定点医疗机构普通门诊共用一个年度支付限额。

（4）参保人员一天内多次在同一医疗机构就医如何计算起付线和限额？

参保人员一天内多次在同一定点医疗机构就医发生的门诊费用，按照一次门诊就医计算普通门诊起付线、统筹基金单次最高支付限额。

（5）什么时间开始实施？有效期多久？

《关于将三级定点医疗机构普通门诊医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险保障范围的通知》从2026年8月1日起实施，有效期为五年。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。国家及自治区另有新规定的，从其规定。

八、政策调整对参保群众有什么影响？

调整后，本市城乡居民基本医疗保险参保人员在三级定点医疗机构普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用，在超过起付线后可按50%的比例由统筹基金支付，年度最高可报销900元。此项政策将有效减轻参保群众在三级医疗机构门诊就医的医疗费用负担，满足城乡居民多层次就医需求，提升参保群众待遇享受便捷度。

九、解读主体及联系方式

解读主体：克拉玛依市医疗保障局业务科

联系方式：0990—6259906

克拉玛依市医疗保障局

2026年6月26日