2025年度述法报告（市医疗保障局党组书记、局长）

市医疗保障局党组书记、局长  丁建东

一、履职情况

（一）强化法治引领，夯实医保事业高质量发展根基。始终把党的政治建设摆在首位，坚持运用法治思维谋划和推动医疗保障工作，确保事业发展始终沿着正确法治轨道前行。一是深化法治理论学习，筑牢思想根基。 将 学习习近平法治思想、宪法、法律及党内法规作为党组理论学习中心组学习、专题读书班、青年理论学习小组的重要内容。深入学习领会习近平总书记关于加强党的作风建设、关于新疆工作的重要指示批示精神，以及中央八项规定及其实施细则，制定《党风廉政工作部署》《学习教育活动方案》及任务清单，开展专题学习研讨。全年举办专题读书班3期、中心组学习20次、青年理论学习交流2次，市领导听取专题汇报4次，推动干部职工法治意识、纪律观念和服务意识同步增强。二是健全依法决策机制，规范权力运行。 严格落实规范性管理文件规定，在制定《克拉玛依市医药机构纳入医疗保障定点机构协议管理规程》《开展慢性病备案信息专项清理工作推动管理规范化精细化》等重要政策文件过程中，履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定作为必经程序，确保决策内容合法、程序合规。

（二）严格依法行政，提升医保治理法治化水平。一是依法履行医保基金监管职责，守护群众“救命钱”。深入贯彻落实国家、自治区关于医保基金监管的决策部署，聚焦基金安全，统筹开展突出问题专项整治和“突击战”。全年共追回医保基金及处以罚款共计2314.4万元，其中通过专项核查、智能审核拒付及追回551.85万元，收缴质量保证金159.3万元，作出行政处罚372.61万元，定点医药机构自查退回违规基金1230.64万元。拧紧“主要领导牵头抓、分管领导具体抓、业务科室直接抓”的法治责任链条，层层压实依法监管执法责任，确保专项整治全程在法治框架内推进。二是规范行政执法行为。依法约谈违规单位33家，对6家机构作出行政处罚，主动解除或到期不续签医保协议16家。对涉及违纪违法的问题线索，依法依规向纪检监察机关移交16条，其中5条已立案。三是坚持依法监管与教育引导并重，扎实推进定点医药机构依法自查自纠。严格遵循医保基金监管相关法律法规，秉持教育与惩戒相结合、预防为主、惩防并举的原则，督促辖区内定点医药机构依法开展全面自查，对主动纠错、及时退回违规基金且未造成严重后果的，依法依规不予行政处罚，有效引导机构增强法治意识和自律意识，主动自查、主动整改、主动退缴成为行业常态，全年自查自纠违规金额同比增长73.7%。

（三）强化法治协同监管，持续深化部门联动共治。一是牵头依法制定医保基金多部门业务数据共享等制度文件，健全完善跨部门执法协作机制，加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的法治联动与联合执法，坚持每月召开联席会议，依法构建齐抓共管、立体高效的基金监管体系，不断提升医保基金监管法治化、规范化、专业化水平。二是进一步推动行政执法规范化，将行政执法“三项制度”执行情况作为法治履职考核重点。通过细化任务清单，明确各岗位在执法公示、记录、审核环节的具体职责，并构建从案件受理到结果公示的全流程合法性审查机制，确保每项执法工作都能责任到人、有法可依。

（四）依法推进重点领域改革，优化医保公共服务。依法落实药品和医用耗材集中带量采购。 严格执行国家、自治区集采政策，督促公立医疗机构依法履行采购合同，实现“应采尽采”。截止12月，全市累计落地执行国家、自治区集中带量采购药品78批次784个品种1735个品规，医用耗材72批次766个品种3921个品规，有效减轻参保群众就医购药负担。全年妥善解决群众反映的急难愁盼问题69条。制定《克拉玛依市医疗保障定点医疗机构资源配置规划（2025-2030年）》《克拉玛依市长期护理保险定点护理服务机构资源配置规划（2025-2030年）》，优化定点机构资源配置，促进定点机构健康发展。

二、下一步工作

（一）深化法治统筹研究。组建由法治骨干、业务专家及法律顾问组成的专项组，对标省级统筹法规政策要求，系统开展基本医保、大病保险与商业健康保险衔接法治研究，形成可落地的政策衔接草案，健全闭环式配套法治保障体系。   

（二）健全长护险法治体系。依法完善长护险服务机构准入退出、服务标准、质量评价和基金监管制度，鼓励社会力量依法参与，促进长护服务体系规范健康发展。

（三）强化医保执法队伍的建设。统筹市、区执法资源，培养执法专业人员、开展跨区域业务轮训，降低第三方依赖，建强专业化执法队伍，提升监管独立性与深度。