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关于印发克拉玛依市城镇职工基本医疗保险实施办法(试行)的通知的政策解读材料

【信息来源:市医疗保障局【信息时间:2021/11/19   阅读次数: 】【字号 】【我要打印】【关闭

一、为什么要进行职工基本医疗保险政策调整?相关依据是什么?

1997年,我市借鉴全国医改试点城市九江、镇江,按照个人账户和统筹基金相互结合的“三段通道”模式,建立了职工基本医疗保险。在我市职工医疗保险政策实施近一年后,自治区要求按照全国试点省区海南的个人账户与统筹基金相互分离的“板块”模式,建立职工基本医疗保险。目前,全疆13个地州市以及自治区区本级均按“板块”模式建立职工基本医疗保险,而我市一直按“三段通道”模式施行至今近24年。所以,2021年启动职工基本医疗保险政策调整工作。

党的十九大以来,习近平总书记5次主持中央深改委会议,专题研究医保工作。2020年,中共中央、国务院印发《深化医疗保障制度改革的意见》,自治区党委、自治区人民政府印发《深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》。2021年,自治区医保局、财政厅印发《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》,要求各地州市按照国家医疗保障信息平台建设架构实现政策衔接,并在11月完成信息平台上线。

2021年8月31日,市委、市政府成立了医疗保险政策调整工作领导小组,组成专班,下设综合组、政策组、测算组、顾问组,开始启动政策调整工作。

二、政策调整的主要内容有哪些?

调整原则是保证我市职工基本医疗保险现有待遇总体不降低;保证医保基金收支平衡,略有结余;保证用人单位和参保人员缴费总额不增加。

调整内容是根据国家、自治区的医疗保障待遇清单要求,按照“板块”模式对标对表进行调整。

一是从基本制度方面,完善职工基本医疗保险,新增了职工大额医疗费用补助、职工大病保险。

二是从基本政策方面,调整了筹资政策和待遇支付政策的标准,新增了门诊和住院起付标准、最高支付限额,改变了个人账户的计入方式。

(一)职工基本医疗保险

用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费总额不变,改变计入方式。其中:用人单位按缴费基数的8.3%(含生育保险1%)缴纳基本医疗保险费,全部计入统筹基金;在职职工个人按缴费基数的1.7%缴纳基本医疗保险费,全部计入个人账户;退休人员个人不缴费基本医疗保险费,按其养老金的2.2%从统筹基金划入个人账户;灵活就业人员按缴费基数的9%(不含生育保险1%)缴纳基本医疗保险费,7.3%计入统筹基金,1.7%计入个人账户。

1.普通门诊待遇。在一个统筹年度内,参保人员普通门诊发生的符合国家、自治区统一制定的药品、医用耗材及医疗服务项目支付范围内规定的医疗费用(以下简称政策范围内费用),个人先行自付门诊起付部分后,剩余部分由统筹基金和个人按比例共同支付,超出门诊最高支付限额标准以上的部分由个人负担。

(1)起付标准:在职人员普通门诊单次起付标准为政策范围内费用总额的4%。退休人员起付标准减半。

(2)支付比例:在职人员普通门诊单次政策范围内费用超出起付标准的,按定点医疗机构的等级,由统筹基金和个人按比例共同支付:在一级(含以下)定点医疗机构就诊的,统筹基金支付95%,个人自付5%;在二级定点医疗机构就诊的,统筹基金支付92%,个人自付8%;在三级定点医疗机构就诊的,统筹基金支付 90%,个人自付10%。

退休人员统筹基金支付比例分别增加2个百分点。

(3)最高支付限额:在一个统筹年度内,统筹基金累计最高支付限额为在职人员 4000元、退休人员6000元。

2.门诊慢特病待遇。在一个统筹年度内,参保人员门诊慢特病发生的政策范围内费用,统筹基金支付90%、个人自付10%,不区分在职和退休人员。

3.住院待遇。在一个统筹年度内,参保人员住院发生的政策范围内费用,个人先行自付住院起付标准后,剩余部分由统筹基金和个人按比例共同支付。

参保人员经急诊住院或急诊抢救发生的政策范围内费用按住院待遇支付。

参保人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内费用,按以下规定支付。

(1)起付标准。在职人员首次住院的起付标准为:一级(含以下)定点医疗机构400元、二级定点医疗机构600元、三级定点医疗机构800元。参保人员在一年内多次住院的,第二次住院起付标准减半;第三次及以上住院的不再设起付标准。退休人员起付标准减半。

(2)支付比例。在职人员超过起付标准的政策范围内费用,按定点医疗机构的等级,由统筹基金和个人按比例共同支付。一级(含以下)定点医疗机构统筹基金支付95%,个人自付5%;二级定点医疗机构统筹基金支付 92%,个人自付8%;三级定点医疗机构统筹基金支付 90%,个人自付10%。

退休人员统筹基金支付比例分别增加2个百分点。

参保人员门诊慢特病、急诊抢救和住院发生的政策范围内费用合并计算,在一个统筹年度内,每人每年最高限额为10万元。

(二)职工大额医疗费用补助

职工大额医疗费用补助费由用人单位和参保人员共同缴费,资金从长期照护保险的缴费中进行调整。用人单位按缴费基数的0.6%缴纳;在职职工个人按缴费基数的0.2%缴纳;退休人员从个人账户划入,按个人账户缴费基数的0.2%缴纳;灵活就业人员按缴费基数的0.8%缴纳。

1.最高限额。在一个统筹年度内,职工大额医疗费用补助每人每年最高限额为70万元。

2.支付比例。在一个统筹年度内,门诊慢特病、急诊抢救和住院发生的政策范围内费用,按照基本医疗保险统筹基金支付后,基本医疗保险最高限额10万元以上、大额医疗费用补助最高限额70万元以下的部分,由大额医疗费用补助基金按90%比例支付。

(三)职工大病保险

职工大病保险资金从职工基本医保结余基金中筹集,结余不足时可从当年筹资缴费中解决。标准为每人每年400元,由年初一次性划转。

在一个统筹年度内,门诊慢特病、急诊抢救和住院发生的政策范围内费用,由基本医疗保险统筹基金、大额医疗补助基金支付后,在职人员个人自付超过2000元、退休人员个人自付超过1000元的部分,再由职工大病保险基金按50%比例支付。职工大病保险不设最高限额。

三、如何正确看待此次职工医疗保险调整?

调整个人账户、转换制度模式,此次职工医疗保险政策调整是制度机制改革的必然结果。

第一个概念,个人账户通过改革以后,个人积累仍然归个人所有,权益没变。个人账户累计结余的钱没动,仍然是个人权益,如果说变,就是它活了,使用范围更宽了。

第二个概念,这次调整个人账户的计入比例,单位缴费部分不再划入个人账户,换句话说,就是所有人新的计入都会少。

第三个概念,保障制度的建立、扩大、健全、增强。减少了部分并不意味着保障会损失,而是放到了共济保障的大池子里,形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移,保障效能显著放大。制度效应既用于实实在在的医疗服务购买,又有利于人群基金的共济,更有利于长远制度的可持续性发展。

进一步阐述三个概念,一是共济保障不是个人收入。每个人去缴费参保购买医疗服务时,形成保险。保险共济机制就是用大数法则化解社会群体的风险。二是代际转移。年轻的时候没病,到老年的时候用,但是靠个人积累是有限的,社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单,还要去跟医疗机构进行博弈,跟药企博弈,而且利用医保基金的有效管理,所以制度效应、服务绩效以及管理绩效同步提升在共济保障里面。

综上所述,第一权益没有被侵蚀,积累照样归个人使用;第二新的制度功能转换,达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。

四、新上线运行的国家医疗保障信息平台有哪些功能?

国家医疗保障信息平台是由国家医保局统一组织开发建设,是高效、兼容、便捷、安全的医保信息平台,是全国唯一的医保信息高速公路。包含经办管理、公共服务、监管管理、应用支撑、决策分析等五大类19个子系统。在全国上线运行后,将彻底解决各地之间标准不规范、数据不互认、区域分割封闭、信息孤岛突出等问题。

11月12日,国家医疗保障信息平台在我市成功上线,主要有医保业务基础子系统个人待遇申报、个人待遇结算、定点机构管理等相关功能;慢特病申请、转诊转院、异地急诊住院、生育保险相关业务查询功能;内部统一门户子系统操作培训功能;公共服务子系统单位征缴相关功能;基金财务及业务财务一体化子系统结算功能。

新医保平台的使用,参保人员将获得全新的感受。一是新平台的运行快稳,各类业务、服务的响应速度极大提升,就医购药的结算速度将达到“秒级、秒办”。二是新平台的技术领先,防止各类信息窃听、非法攻击,杜绝信息泄露,注重与保障参保人员的权益隐私;三是新平台的不断完善,医保系统将逐步实现“一窗通办、全省通办”,办事可以“就近办、网上办、随时办”,各类经办大厅实行“综合柜员制”,定点医药机构结算窗口将不再区分人群、地区。四是新平台的深入开发,逐步实现“互联网+医疗”的应用,参保人员可以通过APP实现线上支付、结算清单下载打印、求医问诊等优质服务。

五、职工基本医疗保险的参保人员如何确定?

参保人员是指参加本市职工基本医疗保险的所有人员的统称。包括在职职工、退休职工、灵活就业人员及其他人员。按照享受医疗保障待遇的类别,人员身份界定为在职人员和退休人员。

在职人员是指按规定缴纳基本医疗保险费的人员。

退休人员是指达到法定退休年龄或按国家和自治区及本市有关规定,经有关部门办理退休手续、领取养老金后,达到缴费年限规定的,不再缴纳基本医疗保险费的人员。就是通常所说的,办理养老退休还要办理医保退休。

医疗保障经办机构,对办理养老退休手续后,男性缴费年限满25年、女性缴费年限满20年且实际缴费年限满15年的,可办理医保退休手续,不再缴纳职工基本医疗保险费,享受退休人员待遇。缴费年限不满规定年限的,应当继续缴费,达到规定年限后,方可办理医保退休手续。继续缴费的,可一次补足缴费,享受退休人员待遇;也可按月缴费,享受在职人员待遇。

六、医保基金监督管理主体需要遵循哪些行为规范?

医保基金使用链条非常长,涉及主体也非常多,主要有行政部门、经办机构、定点医药机构以及参保人员四大类。所以必须把这些主体在基金使用过程中的职责清晰界定,明确各方职责,做到各尽其职,规范行为,这样才能保障基金的安全有效使用。

一是医疗保障行政部门,主要职责是明确基金使用的规则和标准,并督促落实。应当制定医疗保障基金的支付范围、支付标准,加强对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理,依法查处医疗保障领域的违法违规行为。

二是医疗保障经办机构,主要职责是健全经办管理体系,提高经办服务能力。要健全全市统一的经办管理体系,提供标准化、规范化的经办服务,要加强业务、财务、安全和风险等管理制度的建设,做好协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等相关工作。要根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构签订医保协议,规范医药服务行为,明确违反协议的行为及其责任。

三是定点医药机构,这是我们最关键的一个主体,直接影响到参保人员的切身利益和就医购药的感受。主要从三个层面进行了规定。首先在管理层面,定点医药机构必须加强内部管理,按规定保管资料、报送信息等。其次在一般行为规范层面,定点医药机构必须遵守有关行为规范,提供合理必要的医药服务。第三是在禁止欺诈骗保层面,禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。

四是参保人员,其行为也直接影响着医保基金的安全和效益。要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药,按照规定享受医疗保障待遇。不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物或者获得其他非法利益等。

只要各相关责任主体严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的行为规范,加大监督检查力度,医疗保障基金使用中存在的问题会得到根本改善。


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